DISSEZIONE SOTTOMUCOSA ENDOSCOPICA

DISSEZIONE SOTTOMUCOSA ENDOSCOPICA

La dissezione endoscopica sottomucosa (Endoscopic Submucosal Dissection, ESD) è una procedura di chirurgia endoscopica, che permette il trattamento di lesioni polipose tumorali, principalmente piatte e sessili, che infiltrano fino al terzo superiore lo strato sottomucoso (SM1)

Questa metodica è utilizzata per l'asportazione, in un tempo unico (in blocco), tagliando fino alla tonaca muscolare, lesioni di dimensioni superiori a 20 mm.
Negli ultimi anni, le tecniche di endoscopia ad alta definizione, con magnificazione, colorazione elettronica (NBI) e zoom d’immagine, permettono una più facile diagnosi precoce dei tumori dell’apparato digerente, ma, soprattutto, le classificazioni di Parigi 2002 e del Pitt Pattern consentono di valutare le lesioni in base alla loro infiltrazione presunta nei piani sottostanti e, di conseguenza, del rischio di propagazione a distanza (linfonodi presi e metastasi). Ciò anche senza aspettare l’esame istologico. In relazione a ciò, sono state sviluppate, dapprima solo in Giappone, tecniciche endoscopiche complesse, che consistono in veri e propri interventi di chirurgia endoscopica, per asportare questi tumori “dall’interno”.

La dissezione sottomucosa è basata sull'utilizzo di accessori endoscopici, che incidono la mucosa e la sottomucosa ed ottengono una resezione radicale del tumore. Si effettua il così detto "scontornamento" della parte da trattare, utilizzando un ago diatermico ed altri dispositivi specifici. S'incide la mucosa sana, si evidenzia la sottomucosa, che viene resecata gradualmente, fino alla totale asportazione del polipo tumorale, con parte del tessuto sano viciniore. Per agevolare la procedura, si utilizzano accessori che s’insinuano all'interno della mucosa, generando un getto d’acqua che crea una tensione verso l'alto o verso il basso.

Idrodissettore endoscopico

Idrodissettore endoscopico

L'unica attuale alternativa alla ESD è l'intervento chirurgico, che consente una maggiore percentuale di radicalità dell'escissione, ma un numero nettamente superiore di complicanze.

La ESD, ripeto, si usa per lesioni di grandi dimensioni e piatte o infiltranti, il cui aspetto endoscopico permette di classificarle ad “infiltrazione sottomucosa SM1”. In tali casi, la polipectomia tradizionale e la mucosectomia sono inefficaci, perché non arrivano fino alla tonaca muscolare e non rendono radicale l’intervento.

La dissezione endoscopica sottomucosa rimuove le lesioni in tre fasi:

1) infiltrazione di un polimero a basso grado di riassorbimento nella parete intestinale. Questo aumenta lo spessore della parete, permettendo una maggiore radicalità e riducendo il rischio di perforazione.

Infiltrazione della mucosa prima della dissezione sottomucosa

Infiltrazione della mucosa prima della dissezione sottomucosa

2) incisione della mucosa intorno alla lesione.

Dissezione sottomucosa con Hybridknife

Dissezione sottomucosa con Hybridknife

Hybridknife

Hybridknife

MUCOSECTOMIA: Polipo colon

3) Taglio profondo del tessuto sottomucoso, sottostante la lesione.

Questa metodica permette di controllare esattamente il profilo della sezione e di asportare, in un unico frammento, polipi superiori ai venti millimetri. L’esame microscopico potrà stabilire se la lesione è asportata completamente. Con le tecniche endoscopiche tradizionali di polipectomia e mucosectomia, l’asportazione in più pezzi di lesioni voluminose non permette sempre di stabilire con certezza se questa è stata curativa.

Lo svantaggio della dissezione sottomucosa è la sua complessità, che richiede un periodo di apprendimento e tempi di esecuzione prolungati, con aumento della percentuale di complicanze.

Le indicazioni a questa metodica sono le lesioni con un’alta probabilità di essere tumori superficiali, perché, in caso contrario, si deve comunque procedere all’intervento chirurgico di resezione del tratto di colon o di stomaco colpiti. La dissezione è curativa solo se la lesione interessa la sottomucosa fino al suo terzo prossimale SM1. I tratti intestinali dove la metodica è praticata sono il retto e lo stomaco; ma è possibile anche in altri tratti dell’apparato digerente, come esofago e colon.

La complicanza più frequente della dissezione sottomucosa è la perforazione con una percentuale variabile dal 3 al 10%. La perforazione è comunque trattabile endoscopicamente con le endoclip. L’emorragia ha un’incidenza fino al 5% dei casi ed è di solito controllata con misure emostatiche, applicabili con l’endoscopio. La procedura viene effettuata in regime di ricovero e la preparazione all’indagine è la stessa della gastroscopia o della colonscopia. Generalmente viene praticata una sedazione profonda con assistenza anestesiologica. Nelle procedure a livello del colon si raccomanda la profilassi antibiotica.
dissezione endoscopica sottomucosa

Immagini della dissezione endoscopica sottomucosa (gentile concessione ASL Reggio Emilia)

La dissezione endoscopica sottomucosa (E.S.D Endoscopic Sub-Mucosal Dissection) va effettuata per i polipi piatti, che si approfondano nella sottomucosa, dopo averli opportunamente classificati e valutati con ecoendoscopica. Per questo tipo di procedura abbiamo gli accessori dedicati principali sono l’idrodissettore Erbejet 2 e l'HybridKnife. Quest'ultimo bisturi permette la delimitazione del bordo della lesione, l’infiltrazione e il sollevamento della sottomucosa, l’incisione e la dissezione del polipo.

Risultato dopo l’intervento

Risultato dopo l’intervento

Coagulazione con Argon-Plasma

Coagulazione con Argon-Plasma

Anse e cestello per recupero del polipo

Anse e cestello per recupero del polipo

Retina per recupero del polipo

Retina per recupero del polipo

Polipectomia con ansa

Polipectomia con ansa

Polipectomia previa infiltrazione per sollevare il polipo piatto (schema)

Polipectomia previa infiltrazione per sollevare il polipo piatto (schema)

Pinza tripode per recupero polipi o corpi estranei

Pinza tripode per recupero polipi o corpi estranei





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