ARGON PLASMA COAGULATION APC

ARGON PLASMA COAGULATION

L’Argon Plasma Coagulation (o APC) è un sistema che consente di “bruciare”, durante l’esame endoscopico, piccoli polipi, tessuto tumorale residuo e piccoli vasi, sanguinanti nell’immediato o a rischio di sanguinamento futuro.

L’utilizzo di questa metodica è idonea sia per lesioni vascolari della mucosa (come teleangectasie, angiomi), sia per residui di neoplasie del canale digestivo, dopo che la maggior parte di queste siano state resecate con polipectomia o mucosectomia. È ovvio che, potendo trattare queste lesioni con l’Argon Plasma, si evitano interventi chirurgici invasivi. Questa è la filosofia dell’approccio endoscopico alle lesioni del canale digestivo.

I componenti del sistema Argon Plasma Coagulator (APC) comprendono un elettrobisturi (generatore elettrochirurgico monopolare ad alta frequenza), una bombola di gas argon, un misuratore del flusso con alcuni cateteri flessibili, uno switch a pedale per innescare la procedura ed una messa a terra della corrente elttrica.

Schema del funzionamento della coagulazione con argon plasma

Schema del funzionamento della coagulazione con argon plasma

Gli applicatori per Endoscopia sono sonde composte da un tubo flessibile in politetrafluoroetilene (Teflon), contenente un canale per il flusso di argon, dalla bombola all’estremità distale del tubo, con un filo per condurre la corrente ad alta frequenza, dal generatore elettrobisturi ad alta frequenza fino all’elettrodo all’estremità del tubo. Questi applicatori flessibili sono introdotti nel canale operativo degli endoscopi flessibili.

Applicatori di Argon Plasma per Endoscopia

Applicatori di Argon Plasma per Endoscopia

Gli elettrobisturi trasmettono una corrente tra i 5000 e i 6500 Volt e il flusso di gas può variare da 0.5 Litri/minuto fino a 7 Litri/minuto.La potenza fornita può essere regolata tra 0 e 155 Watt.
L’attivazione del sistema Argon Plasma Coagulation avviene attraverso un interruttore, che sincronizza l’erogazione della corrente elettrica con l’arrivo del gas di argon. L’argon diventa ionizzato e trasmette la corrente sul tessuto bersaglio. Il plasma di argon colpisce il tessuto in prossimità dell’applicatore, in modalità frontale o tangenziale.

La scarica viene comandata a pedale dall’Operatore e viene generata tra un elettrodo in acciaio inossidabile o in tungsteno e il tessuto che deve essere trattato, ad una vicinanza di pochi millimetri e talora in contatto diretto, per brevissimi istanti. L’elettrodo è un filo sottile che termina con una punta sagomata cilindrica o a spatola, a seconda che si tratti di un applicare frontale o tangenziale. La distanza tra questo e il tessuto deve essere tra i 2 e 10 mm, ma l’elettrodo può essere messo a contatto diretto con il tessuto per pochissimi secondi.

L’argon scorre attraverso un tubo che circonda l’elettrodo. Gli elettroni fluiscono attraverso il gas argon ionizzato, elettricamente attivo, dall’elettrodo sonda fino al tessuto bersaglio. L’arrivo della corrente sulla superficie del tessuto causa la sua essiccazione e la coagulazione dei vasi.

Applicazione della corrente di argon

Immagini di applicazione della corrente di argon (concessione ing. biomedico Capuano)

Nelle applicazioni endoscopiche dell’APC, la sorgente di argon viene dotata di limitatore della pressione massima erogabile, del gas e del flusso.
Infatti, lo spessore degli effetti termici dipende dalla potenza pressoria e dalla durata dell’applicazione. Per l’apparato di tipo endoscopico esaminato, lo spessore della coagulazione non supera i 3 mm, considerando tempi di applicazione gestiti dall’Operatore.

Il sistema Argon Plasma Coagulation è una dotazione dei più moderni elettrobisturi, che provvede alla miscelazione della corrente con il gas argon. Il gas, così infiammato, viene portato nell’immediata vicinanza o, per brevi istanti, a contatto con le lesioni da trattare, ottenendone la cauterizzazione. Per fare questo si utilizza un applicatore, cioè una sonda, la quale passa nel canale operativo dell’endoscopio, come ho detto

Questo trattamento può essere eseguito in tutti i tratti dell’apparato digerente, in corso di gastroscopia e di colonscopia. Il tessuto suscettibile del trattamento può essere un tessuto tumorale, che è rimasto dopo la polipectomia, o una malformazione vascolare, che stia sanguinando o rischi di farlo nel futuro. L’applicatore deve essere posizionato a pochi millesimi di millimetro a distanza del tessuto o, per brevissimi periodi, a contatto di questo. L’Operatore con un pedale, collegato all’elettrobisturi, comanda la trasmissione del gas argon infiammato dalla corrente elettrica, determinando emostasi e distruzione delle parti malate. Per esempio con l’Argon si trattano le ostruzioni delle vie aeree, dovute a metastasi del cancro al polmone e le ostruzioni intestinali, dovute a tumori dello stomaco allo stadio iniziale. La metodica è utilizzata per la bonifica dell’esofago dall’epitelio di Barret, residuo alla mucosectomia.

Trattamento del Barrett con <strong>APC</strong>

Trattamento del Barrett con APC

Si possono trattare altri tumori intestinali e della vescica urinaria. L’argon plasma coagulazione si utilizza per disostruire protesi posizionate nel canale alimentare, a causa di tumori, quando questi crescono tra le maglie degli stents.

MUCOSECTOMIA: Polipo colon

Cancro esofageo trattato con APC per disostruire

Sempre nelle terapie palliative oncologiche, l’APC può saldare gli stents metallici, fondendo i fili di questi, o si utilizza per sanguinamenti, ulcerazioni e perforazioni dovuti alla dislocazione o alla migrazione. Nel trattamento chirurgico endoscopico dei diverticoli di Zenker, l’Argon Plasma Coagulation può essere utilizzata per tagliare strati sottili di tessuto.

L’Argon plasma coagulator offre svariati vantaggi in confronto alla coagulazione tradizionale. Il tessuto non si attacca all’elettrodo, perché la tecnica non prevede il contatto diretto.

Getto di argon plasma

Getto di argon plasma

L’impedenza del tessuto aumenta durante il processo di coagulazione e dunque la propagazione dell’argon plasma sul tessuto si dirige verso l’area non coagulata, dove l’impedenza è inferiore, in aree sanguinanti, e così limita la profondità di penetrazione della coagulazione. Ciò rende l’Argon indicata per trattare vaste aree, senza rischi di perforazione, sia in caso di sanguinamento, che di residui tumorali su vaste zone mucose.

Nelle applicazioni endoscopiche, la scarica si proietta sul punto più vicino alla superficie del tessuto e questo permette l’applicazione anche laterale dell’Argon Plasma. Si ottiene una coagulazione multidirezionale (assiale, laterale e radiale), giacché la direzione della corrente è determinata dal campo elettrico generato tra il gas ionizzato e il tessuto. Per questo motivo, l’argon plasma coagulator riesce a trattare lesioni situate in aree poco accessibili.

Per una buona emostasi in endoscopia, è importante evitare la profondità della coagulazione e la produzione di fumo e vapori, che ostacolano la visione. E ciò si ottiene con l’Argon Plama coagulazione.

Per effettuare questa metodica, è opportuno che l’intestino, su cui si dovrà intervenire, sia ben pulito. Se la procedura APC deve avvenire in corso di gastroscopia, è necessario il digiuno da dieci/dodici ore. Se l’esame deve essere eseguito in corso di colonscopia, si dovrà porre la massima attenzione alla pulizia intestinale, con i lassativi iso-osmotici polietilenglicoli, da assumere nelle ore immediatamente precedenti all’indagine, coadiuvati da una dieta povera di scorie, nei due o tre giorni precedenti, seguendo le indicazioni del Gastroenterologo Endoscopista, associando eventualmente clisteri, nelle ultime ore prima dell’esame.

Applicatore di corrente con gas Argon

Applicatore di corrente con gas Argon

Effetto del trattamento con argon plasma

Effetto del trattamento con argon plasma

Prima dell’avvento dell’Argon Plasma Coagulation (APC), le patologie suddette venivano trattate mediante ablazione con laser Nd: YAG (un laser allo stato solido, che usa come mezzo attivo il Granato di Ittrio e Alluminio, drogato al Neodimio). Il laser è più efficace nella distruzione del tessuto ed offre una maggiore precisione per la zona da trattare, ma presenta molti svantaggi, come i costi molto elevati e la necessità di attuare ampie misure di sicurezza. Studi scientifici hanno dimostrato che l’Argon Plasma può sostituire il laser, per efficienza ed effetti terapeutici. Gli Argon Plasma Coagulazione di seconda generazione offrono anche una maggiore potenza coagulativa.
La differenza sostanziale tra APC e laser Nd: YAG consiste nella modalità di trasferimento di energia.

Effetto del trattamento con argon plasma

Apparecchio per laser in endoscopia

Il laser Nd:YAG determina la coagulazione o rimuove il tessuto malato mediante evaporazione, ma questi effetti sono difficili da controllare. I principi fisici dell’APC permettono un buon controllo e una buona manovrabilità per la devitalizzazione, la coagulazione e l’essiccazione, con un’uniforme profondità di penetrazione su vaste aree. Questa profondità di penetrazione, che metterebbe a rischio di complicanze gli organi trattati, nell’argon plasma coagulator è fisicamente limitata ed è controllabile con parametri regolabili dell’applicazione (flusso del gas, potenza in watt fornita dall’elettrobisturi). E, comunque, l’APC permette l’ablazione effettiva del tessuto, come avviene nella terapia palliativa del tumore, anche ad opera del più rischioso laser, come risultato dell’essiccazione e dell’effetto di rinsecchimento del tessuto.

L’APC unisce i vantaggi dell’elettrochirurgia tradizionale a quelli di demolizione del laser Nd:YGA, ma senza i suoi inconvenienti. È un’applicazione contactless, che permette una profondità di coagulazione controllabile e costante. Un altro vantaggio dell’Argon Plasma coagulation è che può essere applicata su vaste aree di tessuto, e trova pertanto particolare indicazione per coagulare un sanguinamento diffuso, così come per bonificare tumori estesi e vasti tessuti adenomatosi. Come ho detto, il fascio di plasma può essere applicato in modo ortogonale, radiale e perfino ‘round corners’, con grande vantaggio per aree intestinali, anatomicamente difficili da raggiungere, per tumori stenosanti del colon-retto, dove sfrutta la sua capacità demolitiva per vaporizzazione ed essiccazione. La sonda Argon Plasma coagulator evita quei problemi, non risolvibili con le sonde laser, come l’angolo fisso di divergenza, l’usura della punta dell’applicatore, la formazione di croste e i conseguenti elevati costi gestionali. Un ulteriore vantaggio dell’unità dell’argon plasma è la sua mobilità, dovuta al minore ingombro ed alla possibilità di essere montata su di un carrello ruotato. Infine, il costo dell’apparecchiatura è nettamente inferiore a quella del laser.

Il trattamento con APC è una procedura generalmente sicura ma, come tutti gli atti medici, può dar luogo a sequele o complicanze. Quelle più temibili, simili alle complicanze di tutte le procedure interventistiche endoscopiche, sono la perforazione e l’emorragia, che hanno una frequenza di circa l’1% delle procedure, simile a quella della colonscopia operativa in senso generale. Entrambe queste deprecabili evenienze possono essere trattate con terapia medica o con il posizionamento endoscopico di endoclip; in rari casi è necessario l’intervento chirurgico, per chiudere la perforazione e drenare dal peritoneo il materiale fuoriuscito.

Altre possibili complicanze sono il dolore e la febbre, perché, dopo interventi estesi, il riscaldamento della parete, dovuto al vapore bollente dell’argon, può comportare un’infiammazione peritoneale transitoria, con dolore addominale e distensione con gas. Questa complicanza si risolve spontaneamente in poche ore successive all’intervento.

Le complicanze suddette sono evitabili grazie ad una buona conoscenza tecnica della strumentazione, considerando che il sistema di argon plasma coagulazione è maneggevole e sicuro, anche grazie alla possibilità di regolare il volume e la pressione del gas argon erogato, la potenza dell’elettrobisturi e la durata dell’esposizione. Apportando una limitazione a quest’ultima, si evita l’errore umano dell’Operatore, che potrebbe ledere tessuti sottili. Nel colon destro, per esempio, dove la parte intestinale è meno spessa, è consigliata una potenza non superiore ai 40 watt ed un tempo di esposizione molto basso, da 0,1 a 0,5 minuti secondi, laddove, negli altri tratti intestinali, questo può variare dai 3 ai 5 secondi. L’argon plasma coagulazione è indicata per disostruire stent, dove è avvenuta una crescita tumorale, ed in questi casi la potenza va regolata. Così come va misurata in rapporto alla grandezza del tumore.

Effetto del trattamento con argon plasma

Argon plasma disostruisce uno stent biliare

Alcuni svantaggi dell’Argon Plasma Coagulation sono la possibilità di formazione di enfisema nei tessuti e la produzione di vapore, che può disturbare la visione dell’interno del viscere. I vantaggi, però, sono superiori, perché la procedura è sicura, dà una buona emostasi, un’essicazione marcata ed una profondità che può essere controllata, da 0,5 a 3 millimetri. Inoltre ha applicatori robusti, maneggevoli ed orientabili, non distrugge gli stent metallici, non sono necessarie particolari misure di sicurezza, la manutenzione è semplice ed è facile da trasportare su di un carrello mobile.





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